Протокол опроса пострадавшего и очевидца несчастного случая

При расследовании факта травмирования работника необходимо составить Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае и, при наличии свидетелей случившегося, Протокол опроса очевидца несчастного случая по форме 6. Руководитель должен принять все необходимые меры, направленные на получение пострадавшим работником первой помощи и его транспортировку в медицинское учреждение, предотвращение повторения случившегося с другими сотрудниками, информирование уполномоченных органов о случившемся и организацию расследования.

Форма № 6 Протокола опроса пострадавшего при несчастном случае установлена законодательно и должна выглядеть согласно предложенному образцу протокола. Протоколы опроса пострадавшего работника, как и протоколы опроса должностных лиц и очевидцев несчастного случая в процессе проведения расследования в учреждении должны быть оформлены в соответствии с требованиями Трудового Кодекса РФ.
При несчастном случае с ребенком: Протокол опроса очевидца несчастного случая c обучающимся

По форме 6 заполняется и Протокол опроса очевидца несчастного случая, который составляется по результатам опроса свидетелей несчастного случая специальной комиссией, созданной для проведения расследования случившегося. В протоколе опроса работника, являющегося очевидцем происшедшего, отражаются обстоятельства несчастного случая и ответы работника на заданные ему вопросы, а также изложение всей переданной свидетелем информации об увиденном.

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

200 г.
(место составления протокола)
Опрос начат в час. мин.
Опрос окончен в час. мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _______________________________________________________________________________________ 

                  (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
от “ 200 г. № ,
организации)

_______________________________________________________________________________________ 

                (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении _______________________________________________________ произведен опрос

                         (указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): _______________________________________________________________________________________ 

                               (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество________________________________________________________________

2) дата рождения________________________________________________________________________

3) место рождения_______________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации____________________________________________________
телефон_______________________________________________________________________________
5) гражданство__________________________________________________________________________
6) образование__________________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи_______________________________________________________
8) место работы или учебы________________________________________________________________
9) профессия, должность_________________________________________________________________ 
10) иные данные о личности опрашиваемого_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________________________________

                           (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

_______________________________________________________________________________________ 

      опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________________

                                                            (каких именно,

_______________________________________________________________________________________ 

                                  кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего “ 200 г. с

________________________________________________________________, могу показать следующее:

      (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

_______________________________________________________________________________________ 

      (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________ 

                               ______________________________________________                           
                                    (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц____________________
_______________________________________________________________________________________ 

              (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления . Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)

_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________ 

                 ____________________________________________________________ 
                             (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
                 ____________________________________________________________
                             (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен_______________________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух_________________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу___________________________________________________________________

                           (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
Протокол составлен______________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)



Форму нового протокола опроса пострадавшего и очевидца несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
 

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь ссылкой с друзьями: