1. Дата и примерное время происшествия_________________________
(число, месяц, год и время происшествия,
_______________________________ ______________________________
количество полных часов от начала работы)
_______________________________ ______________________________

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
_______________________________ ______________________________(ИНН) (ОКВЭД)
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
_______________________________ ______________________________(Код 3.04.)
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
_______________________________ ______________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения_______________
_______________________________ ______________________________

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
_______________________________ ______________________________(ИНН) (ОКВЭД)
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
_______________________________ ______________________________(Код 3.04.)
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД);
_______________________________ ______________________________
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)

4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия
_______________________________ ______________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
_______________________________ ______________________________

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________
5.2. Пол (мужской, женский) ___________________ _________________(Код 3.05.)
5.3. Дата рождения ___________________ _________________(Код 3.06.)
5.4. Профессиональный статус ___________________ _________________(Код 3.12.)
5.5. Статус занятости ___________________ _________________(Код 3.13.)
5.6. Профессия (должность) ___________________ _________________(Код 3.14.)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай________________
(число полных лет и месяцев)
___________________________, в том числе в данной организации______(Код 3.07.)
                                                                                                (число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение__________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
_______________________________ ______________________________
на иждивении пострадавшего)
_______________________________ ______________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж_________________________
                                                             (число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по
                                                                                  (нужное подчеркнуть)
профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие _______________________________ ______________________________
                                                                             (число, месяц, год)
6.3. Стажировка:_____________________________
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
_______________________________ ______________________________
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
_______________________________ ______________________________
                                                                (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место происшествия:________________________
                                                                   (предположительное место происшествия)
_______________________________ ______________________________

8. Обстоятельства происшествия:___________________
_______________________________ ______________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий
_______________________________ ______________________________
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
_________________________________ ________________________________
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)

9. Выводы комиссии:_____________________________
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица)
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:

                                                                                                           (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                                                                           (подпись, фамилия, инициалы, дата)

                                                                                                           (подпись, фамилия, инициалы, дата)

В акте расследования несчастного случая со смертельным исходом по форме 6 указывается дата и примерное время происшествия, сведения о лицах, проводивших расследование (ФИО, должность и место работы), сведения о пострадавшем. В краткой форме приводится характеристика места происшествия, заносятся в акт расследования сведения об обстоятельствах и причинах несчастного случая со смертельным исходом. Составить акт расследования обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая можно по этому образцу.

Форму нового акта расследования смертельного несчастного случая и обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая, в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ