Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве (форма 10)

Пакет: Акты и протоколы по ОТ в ДОУ
    Акты и протоколы по ОТ в Школе
Цена: 20 руб
Наряду с другой документацией при расследовании несчастного случая, в результате которого был причинен вред здоровью работника, оформляется Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах по форме 10. Установленная форма 10 Сообщения в редакции Приказа Минтруда России от 20.04.2022 № 223н содержит необходимые графы, заполнение которых позволит максимально изложить все детали случившегося. В сообщении отражаются сведения о пострадавшем работнике - фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, а также сведения об организации и данные работодателя: регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда.

В форме 10 Сообщения о последствиях несчастного случая на производстве в 2023 году фиксируется по образцу информация о стоимости испорченного в результате несчастного случая оборудования и инструмента, разрушенных зданий и сооружений, фиксируется общая сумма материального ущерба и указывается сумма ежемесячной выплаты, назначенной пострадавшему в качестве возмещения нанесенного вреда или его родственникам в случае смерти работника. Также в Сообщении формы 10 должны быть изложены мероприятия, проведенные в целях профилактики и предотвращения повторения несчастных случаев. Форма 10 Сообщения о несчастном случае на производстве применима для школ и ДОУ.


Форма 10
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.04.2022 № 223н)


СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах



Несчастный случай на производстве,
происшедший _______________________________ _____________________________
(дата несчастного случая)
с ___________________________________ ___________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) _______________________________
___________________________________ ____________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
___________________________________ ____________________________________
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица
___________________________________ ____________________________________
в его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № _____, утвержденным «___» _______ 202__ г. ___________________________________ ____________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)

Код (3.15.)

2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
___________________________________ ____________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом – экспертное заключение о причинах смерти судебно-медицинской экспертизы)
___________________________________ ____________________________________;

3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с «___» ________ 202__г. по «___» ________ 202__г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ___________________ рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________________ руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________ руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других)
___________________ руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
___________________ руб.;
(сумма строк 4 – 6)<
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
___________________________________ ____________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
___________________________________ ____________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
___________________________________ ____________________________________;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве  
__________________________________ ____________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
___________________________________ ____________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
___________________________________ ____________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
___________________________________ ____________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________

Работодатель (его представитель)
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)

Дата


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в Школе
68 актов и протоколов для школы. Обновление 23 января 2023 года


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в ДОУ
56 актов и протоколов для детского сада. Обновление 23 января 2023 года

Форму нового сообщения о последствиях несчастного случая на производстве (форма 10) в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
 

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: