«___» _________ 202__ г. с _________________________ _________________________
                                       (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

________________________                                                    «___» _________ 202__ г.
(место составления протокола)

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
________________________________ _______________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо

от «___» ________ 202__г. № _____,
________________________________ _______________________________
наименование организации)
________________________________ _______________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
________________________________ _______________________________
(наименование организации и ее
________________________________ _______________________________
структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с _____________________________ ______________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии
________________________________ _______________________________
(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре;
________________________________ _______________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
________________________________ _______________________________
пострадавшего, адвокат и другие)
________________________________ _______________________________

В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра:
________________________________ _______________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
________________________________ _______________________________
существа изменений)
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай:
________________________________ _______________________________
(точное указание места несчастного случая, тип (марка),
________________________________ _______________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии)
________________________________ _______________________________;
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма:
________________________________ _______________________________
(указывается конкретно их наличие и состояние)
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности:
________________________________ _______________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший:
________________________________ _______________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние)
________________________________ _______________________________;
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________;
7. Состояние освещенности и температуры: ________________________________ _______________________________
(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности)
________________________________ _______________________________
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние)
________________________________ _______________________________
8. Сведения о рабочем месте:
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: (Код 3.08.)
________________________________ _______________________________
(с указанием индивидуального номера рабочего места,
________________________________ _______________________________
класса (подкласса) условий труда), если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
________________________________ _______________________________ (ИНН)
(наименование, ИНН)
________________________________ _______________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
________________________________ _______________________________
8.3. Сведения о проведенной оценке профессионалных рисков на рабочем месте:
________________________________ _______________________________
(дата проведения, локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных, рисков на рабочем и (или)
________________________________ _______________________________
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
________________________________ _______________________________
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»);
В ходе осмотра проводилась:
________________________________ _______________________________
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)
________________________________ _______________________________
С места происшествия изъяты:
________________________________ _______________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты)
________________________________ _______________________________
К протоколу осмотра прилагаются:
________________________________ _______________________________
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)
________________________________ _______________________________
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц __________
________________________________ _______________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
________________________________ заявления.
Содержание заявлений: _________________
(поступили, не поступили)
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
________________________________ _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
________________________________ _______________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________

Протокол составлен ________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

скачать: Акты и Протоколы по охране труда в Школе
67 актов и протоколов для школы. Обновление 12 февраля 2022 года

скачать: Акты и Протоколы по охране труда в ДОУ
55 актов и протоколов для детского сада. Обновление 12 февраля 2022 года

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ