Акт о расследовании группового несчастного случая

В Акте о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) фиксируются результаты расследования, проведенного специальной комиссией, которая незамедлительно собирается руководителем организации, учреждения (школы, ДОУ) или предприятия при групповом несчастном случае с работниками или несчастном случае со смертельным исходом. Акт подписывают все лица, принимавшие участие в расследовании, документ утверждается руководителем организации и заверяется печатью организации. Срок хранения Акта о расследовании группового несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом составляет 45 лет.

По форме 4 Акт о расследовании несчастного случая (группового, со смертельных исходом) на производстве составляется в трех экземплярах: один отдается пострадавшему работнику, один вместе с материалами расследования хранится в организации, в которой произошел несчастный случай, а третий экземпляр акта предоставляется в прокуратуру. Также в прокуратуру должны быть предоставлены копии всех документов по факту группового несчастного случая (несчастного случая со смертельным исходом): материалы расследования и акты по форме Н-1 на каждого пострадавшего. В случае смертельного исхода экземпляр акта пострадавшего работника отдается его родственникам.


Только осле того, как проведена процедура опроса очевидцев случившегося и завершено расследование по факту произошедшего в организации несчастного случая, составляется и оформляется Акт о расследовании группового несчастного случая (случая со смертельных исходом) согласно образца по форме 4, утвержденной Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73. В акте указывается вид несчастного случая, дата и время происшествия и дата начала и окончания расследования, сведения о лицах, проводивших расследование (ФИО, должность и место работы), сведения о пострадавших. В краткой форме приводится характеристика места происшествия, заносятся сведения об обстоятельствах и причинах несчастного случая. Составить акт расследования группового несчастного случая можно по этому образцу.
Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

АКТ
о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Расследование ____________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
прошедшего с "__" _________ 202__ г. по "__" __________202__г.
____________________________________ ____________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

____________________________________ ____________________________________
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/,
наименование вышестоящего федерального органа

____________________________________ ____________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)

____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(проведено в период с "__" _________ 20__ г. по "__" __________20__г.)

Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
фамилии, инициалы,

____________________________________ ____________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие
в расследовании несчастного случая)

____________________________________ ____________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________ _________________________
пол (мужской, женский) _________________________ __________________________
дата рождения __________________________________ __________________________
профессиональный статус ________________________ __________________________
профессия (должность) __________________________ __________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 
____________________________________ ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
____________________________________ ____________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на

____________________________________ ____________________________________
иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________ ___________________________
(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________           
(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _________ 20__ г. по "__" __________20__г.
____________________________________ ____________________________________
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" _________ 20__ г. по "__" __________20__г.
____________________________________ ____________________________________
(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________ ____________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
____________________________________ ____________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
____________________________________ ____________________________________*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________*

4. Обстоятельства несчастного случая
____________________________________ ____________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
____________________________________ ____________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
____________________________________ ____________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
____________________________________ ____________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
____________________________________ ____________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

5. Причины, вызвавшие несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
____________________________________ ____________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
____________________________________ ____________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
____________________________________ ____________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________ ____________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
____________________________________ ____________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
____________________________________ ____________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая
____________________________________ ____________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
____________________________________ ____________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
____________________________________ ____________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
____________________________________ ____________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановление
____________________________________ ____________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
____________________________________ ____________________________________
несчастный случай)
____________________________________ ____________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________ ____________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования
____________________________________ ____________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Председатель комиссии ________________________________
Члены комиссии ___________________________
________________________________
________________________________
Акт в _______ экз. составлен "____"_____________ 202___ г.

 



Форму нового акта о расследовании группового несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: