Акт о расследовании группового несчастного случая

В Акте о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) фиксируются результаты расследования, проведенного специальной комиссией, которая незамедлительно собирается руководителем организации, учреждения (школы, ДОУ) или предприятия при групповом несчастном случае с работниками или несчастном случае со смертельным исходом. Акт подписывают все лица, принимавшие участие в расследовании, документ утверждается руководителем организации и заверяется печатью организации. Срок хранения Акта о расследовании группового несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом составляет 45 лет.

По форме 4 Акт о расследовании несчастного случая (группового, со смертельных исходом) на производстве составляется в трех экземплярах: один отдается пострадавшему работнику, один вместе с материалами расследования хранится в организации, в которой произошел несчастный случай, а третий экземпляр акта предоставляется в прокуратуру. Также в прокуратуру должны быть предоставлены копии всех документов по факту группового несчастного случая (несчастного случая со смертельным исходом): материалы расследования и акты по форме Н-1 на каждого пострадавшего. В случае смертельного исхода экземпляр акта пострадавшего работника отдается его родственникам.


Только осле того, как проведена процедура опроса очевидцев случившегося и завершено расследование по факту произошедшего в организации несчастного случая, составляется и оформляется Акт о расследовании группового несчастного случая (случая со смертельных исходом) согласно образца по форме 4, утвержденной Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73. В акте указывается вид несчастного случая, дата и время происшествия и дата начала и окончания расследования, сведения о лицах, проводивших расследование (ФИО, должность и место работы), сведения о пострадавших. В краткой форме приводится характеристика места происшествия, заносятся сведения об обстоятельствах и причинах несчастного случая. Составить акт расследования группового несчастного случая можно по этому образцу.

Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

АКТ
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Расследование_________________________________________________________несчастного случая,

                           (группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего “ 200 г. в час. мин.

_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
_________________________________________________________________________
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа
_________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

проведено в период с “ 200 г. по “ 200 г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая: ______________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: ___________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество___________________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения____________________________________________________________
профессиональный статус__________________________________________________
профессия (должность)____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 
_________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
_________________________________________________________________________

                (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж______________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________           
(число, месяц, год)

Стажировка: с “ 200 г. по “ 200 г.

_________________________________________________________________________

                          (если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “ 20 г. по “ 20 г.

_________________________________________________________________________

                                       (если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

                                (число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_________________________________________________________________________

              факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                  (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
_________________________________________________________________________*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________*

4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________

                 (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_________________________________________________________________________

                 изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

_________________________________________________________________________

                 несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

_________________________________________________________________________

                 повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________

          опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________________________________________________

                 (указать основную и сопутствующие причины

_________________________________________________________________________

                 несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_________________________________________________________________________

                 нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________

                  иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_________________________________________________________________________

             ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

_________________________________________________________________________

                  настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_________________________________________________________________________

                  (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________

                 (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

_________________________________________________________________________

                 несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

_________________________________________________________________________

                 Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_________________________________________________________________________

                 производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановление

_________________________________________________________________________

                 Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

_________________________________________________________________________

                 несчастный случай)

_________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования
_________________________________________________________________________

                 (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая: ________________________   _______________
                             (подпись, расшифровка подписи)                     (дата)
                      _____________________________     _______________
                              (подпись, расшифровка подписи)               (дата)
                      _____________________________     _______________
                              (подпись, расшифровка подписи)               (дата)
                      _____________________________     _______________
                              (подпись, расшифровка подписи)               (дата)
                      _____________________________     _______________
                              (подпись, расшифровка подписи)               (дата)

Акт в _______ экз. составлен "____"________________ 20_____ г.

 



Форму нового акта о расследовании группового несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: