Акт о расследовании группового несчастного случая (легкого, тяжелого, смертельного)

Пакет: Акты и протоколы по ОТ в ДОУ
    Акты и протоколы по ОТ в Школе
Цена: 100 руб
В новом Акте о расследовании группового несчастного случая (легкого, тяжелого и со смертельным исходом), который составляется по форме 5 на производстве в 2023 году, фиксируются результаты расследования, проведенного специальной комиссией, которая незамедлительно собирается руководителем организации, учреждения (школы, ДОУ) или предприятия при групповом несчастном случае с работниками или несчастном случае со смертельным исходом. Акт подписывают все лица, принимавшие участие в расследовании, документ утверждается руководителем организации и заверяется печатью организации. Срок хранения Акта о расследовании группового несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом составляет 45 лет.

По форме 5 Акт о расследовании несчастного случая (легкого, группового, со смертельных исходом) на производстве составляется по образцу в трех экземплярах: один отдается пострадавшему работнику, один вместе с материалами расследования хранится в организации, в которой произошел несчастный случай, а третий экземпляр акта предоставляется в прокуратуру. Также в прокуратуру должны быть предоставлены копии всех документов по факту группового несчастного случая (несчастного случая со смертельным исходом): материалы расследования и акты по форме Н-1 на каждого пострадавшего. В случае смертельного исхода экземпляр акта пострадавшего работника отдается его родственникам.


скачать: Программы обучения и инструктажей по ОТ для Школы
32 программы инструктажей и обучения с билетами, обновление 4 августа 2023 года

Только осле того, как проведена процедура опроса очевидцев случившегося и завершено расследование по факту произошедшего в организации несчастного случая, составляется и оформляется Акт о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) согласно образца по форме 5, утвержденной Приказом Минтруда РФ от 20.04.2022 года № 223н. В акте указывается вид несчастного случая, дата и время происшествия и дата начала и окончания расследования, сведения о лицах, проводивших расследование (ФИО, должность и место работы), сведения о пострадавших. В краткой форме приводится характеристика места происшествия, заносятся сведения об обстоятельствах и причинах несчастного случая. Составить акт расследования группового несчастного случая можно по этому образцу.


Форма 5
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.04.2022 № 223н)


АКТ
о расследовании группового несчастного случая

(легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

(Код 3.01.)

Расследование ____________________ несчастного случая,
(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)
прошедшего с «____» _____________ 202__г. в ____ час. _____ мин.
____________________________________ ____________________________________ (ИНН) (ОКВЭД))
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
____________________________________ ____________________________________ (Код 3.04.)
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
____________________________________ ____________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его
регистрационные данные)
____________________________________ ____________________________________

проведено в период с «____» ___________ 202__г. по «____» ___________ 202__г.

2. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилия, инициалы,
____________________________________ ____________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие
в расследовании несчастного случая)
____________________________________ ____________________________________

4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ ___________________
4.2. Пол (мужской, женский) _________________________ __________________________ (Код 3.05.)
4.3. Дата рождения __________________________________ __________________________ (Код 3.06.)
4.4. Профессиональный статус ________________________ __________________________ (Код 3.12.)
4.5. Статус занятости ________________________ __________________________ (Код 3.13.)
4.6. Профессия (должность) __________________________ __________________________ (Код 3.14.)
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 
____________________________________ ____________________________________ (Код 3.07.)
(число полных лет и месяцев)
4.8. Семейное положение
____________________________________ ____________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
находящихся на
____________________________________ ____________________________________
иждивении пострадавшего)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж ___________________________ ___________________________
                        (число, месяц, год)

5.2. Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________           
(число, месяц, год)

5.3. Стажировка:____________________________________ ____________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась,
указывается «не проводилась»)

5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
____________________________________ ____________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось,
указывается «не проводилось»)

5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
____________________________________ ____________________________________
            (число, месяц, год, № протокола)

6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):

6.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
____________________________________ ____________________________________
(нужное подчеркнуть)                                         (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
____________________________________ ____________________________________

6.2. Психиатрическое освидетельствование ____________________________________
                                    (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)

6.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
____________________________________ ____________________________________
(нужное подчеркнуть)                                         (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
7.1. Место происшествия: ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
____________________________________ ____________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
____________________________________ ____________________________________

7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии):
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: _________ (Код 3.08.)
____________________________________ ____________________________________
(с указанием индивидуального номера рабочего места,
____________________________________ ____________________________________
класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка
условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»
____________________________________ ____________________________________

7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
____________________________________ ____________________________________ (ИНН)
(наименование ИНН)
____________________________________ ____________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась,
данный пункт не заполняется)

7.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
____________________________________ ____________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации,
в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на
рабочем месте и (или)
____________________________________ ____________________________________
на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
____________________________________ ____________________________________
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте
не проводилась, указывается «не проводилась»)

7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
____________________________________ ____________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим
средств индивидуальной защиты)
____________________________________ ____________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
____________________________________ ____________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
____________________________________ ____________________________________
несчастным случаем, и другие сведения,
____________________________________ ____________________________________
установленные в ходе проведения расследования)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________ (Код 1.)
                        указывается вид (тип) несчастного случая

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья:____________________________________ (Код МКБ)
____________________________________ ____________________________________ (Код 3.01.)

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
____________________________________ ____________________________________
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения
____________________________________ ____________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)

9. Причины несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________ (Основная) (Код 2.)
(указать основную и сопутствующие причины
____________________________________ ____________________________________ (Сопутств.) (Код 2.)
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
____________________________________ ____________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований
____________________________________ ____________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________ ____________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
____________________________________ ____________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
____________________________________ ____________________________________
(пострадавших) в порядке, определенном ТК РФ, указывается степень его (их) вины в процентах)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

11. Квалификация и учет несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
____________________________________ ____________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
____________________________________ ____________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
____________________________________ ____________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях
____________________________________ ____________________________________
и указывается наименование организации
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
____________________________________ ____________________________________
несчастный случай)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
____________________________________ ____________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

13. Прилагаемые документы и материалы расследования:
____________________________________ ____________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

 


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в Школе
68 актов и протоколов для школы. Обновление 4 августа 2023 года


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в ДОУ
56 актов и протоколов для детского сада. Обновление 4 августа 2023 года

Форму нового акта о расследовании группового несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

Перейти к разделу:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: