Акт формы Н-1 расследования несчастного случая

В случае получения работником производственной травмы руководство обязано в установленном законодательством порядке комиссионно провести расследование несчастного случая, результаты которого оформляются актом формы Н-1. Акт формы Н-1 составляется по факту проведенного расследования, подтвердившего получение сотрудником травмы на производстве, повлекшей за собой потерю трудоспособности или смертельный исход. Акт Н-1 не оформляется только тогда, когда произошедший несчастный случай не отразился на состоянии здоровья пострадавшего.

Новый Акт формы Н-1 о несчастном случае на производстве и его расследовании оформляется в количестве трех экземпляров: работодателю, работнику и для предоставления в ФСС. В случае получения работником производственной травмы проводится расследование в установленный срок, которое продолжается от трех до пятнадцати рабочих дней в зависимости от тяжести последствий несчастного случая. В акте формы Н-1 расследования несчастного случая отражаются основные сведения о проведенном расследовании по несчастному случаю с работником организации.

Акт формы Н-1 расследования несчастного случая на производстве составлен в новой редакции с учетом Приказов Минтруда России № 103н от 20.02.2014 и № 640 от 14.11.2016г, пример его представлен ниже. Хранится акт формы Н-1 вместе с материалами расследования в течение 45 лет. Акт имеет большую важность, так как фактически в нем устанавливается, чья вина в произошедшем. Заполненный Акт формы Н-1 подписывается всеми членами комиссии и руководителем организации, а в случае тяжелых травм у пострадавшего или его смерти - представителем инспекции по труду.

Форма 2
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
Форма Н-1

АКТ № ___
о несчастном случае на производстве



1. Дата и время несчастного случая________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
______________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________________________________________________________________________________
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/
______________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения
______________________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника
______________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________________________________________________________________________________
                                   (фамилии, инициалы, должности и место работы)
______________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________________________________

дата рождения_________________________________________________________________________

профессиональный статус_______________________________________________________________

профессия (должность)__________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай___________________________
(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж____________________________________________________________________
(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)

Стажировка: с «___» _______ 20___ г, по «____» ________20___ г.
______________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «___» ________20___г по «____» _______ 20____ г.
______________________________________________________________________________________
                                   (если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________________________________________________________________________________
                                   (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
______________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
______________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
______________________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, указать «не проводилась»)

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (наименование, ИНН)
______________________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая
______________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
______________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
______________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
______________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая___________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
______________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
______________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных и

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
______________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
______________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
______________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших 
расследование несчастного случая ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
                                 ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
                                 ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)



Новую форму акта Н-1 о расследовании несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
 

Перейти к разделам:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в детском саду

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь ссылкой с друзьями: