Акт формы Н-1 расследования несчастного случая

В случае получения работником производственной травмы руководство обязано в установленном законодательством порядке комиссионно провести расследование несчастного случая, результаты которого оформляются актом формы Н-1. Акт формы Н-1 составляется по факту проведенного расследования, подтвердившего получение сотрудником травмы на производстве, повлекшей за собой потерю трудоспособности или смертельный исход. Акт Н-1 не оформляется только тогда, когда произошедший несчастный случай не отразился на состоянии здоровья пострадавшего.

Новый Акт формы Н-1 о несчастном случае на производстве и его расследовании оформляется в количестве трех экземпляров: работодателю, работнику и для предоставления в ФСС. В случае получения работником производственной травмы проводится расследование в установленный срок, которое продолжается от трех до пятнадцати рабочих дней в зависимости от тяжести последствий несчастного случая. В акте формы Н-1 расследования несчастного случая отражаются основные сведения о проведенном расследовании по несчастному случаю с работником организации.

Акт формы Н-1 расследования несчастного случая на производстве составлен в новой редакции с учетом Приказов Минтруда России № 103н от 20.02.2014 и № 640 от 14.11.2016г, пример его представлен ниже. Хранится акт формы Н-1 вместе с материалами расследования в течение 45 лет. Акт имеет большую важность, так как фактически в нем устанавливается, чья вина в произошедшем. Заполненный Акт формы Н-1 подписывается всеми членами комиссии и руководителем организации, а в случае тяжелых травм у пострадавшего или его смерти - представителем инспекции по труду.

Форма 2
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
Форма Н-1

АКТ № ___
о несчастном случае на производстве



1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
_________________________________________________________________________
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения
_________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
                                   (фамилии, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_________________________________________
(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж_______________________________________________________
(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)

Стажировка: с «___» _______ 20___ г, по «____» ________20___ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «___» ________20___г по «____» _______ 20____ г.
_________________________________________________________________________
                                   (если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
                                   (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, указать «не проводилась»)

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия____________________________________________________
_________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая___________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая______________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных и

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших 
расследование несчастного случая ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
                                 ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
                                 ___________ /_______________________/
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)



Новую форму акта Н-1 о расследовании несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
 

Перейти к разделам:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в детском саду

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь ссылкой с друзьями: