Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1, форма 2)

Пакет: Акты и протоколы по ОТ в ДОУ
    Акты и протоколы по ОТ в Школе
Цена: 100 руб
В случае получения работником производственной травмы руководство обязано в установленном законодательством порядке комиссионно провести расследование несчастного случая, результаты которого оформляются актом формы Н-1. Акт формы Н-1 составляется по факту проведенного расследования, подтвердившего получение сотрудником травмы на производстве, повлекшей за собой потерю трудоспособности или смертельный исход. Акт Н-1 не оформляется только тогда, когда произошедший несчастный случай не отразился на состоянии здоровья пострадавшего.

Новый Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1, форма 2) и его расследовании оформляется в 2023 году в количестве трех экземпляров: работодателю, работнику и для предоставления в ФСС. В случае получения работником производственной травмы проводится расследование в установленный срок, которое продолжается от трех до пятнадцати рабочих дней в зависимости от тяжести последствий несчастного случая. В акте формы Н-1 расследования несчастного случая отражаются основные сведения о проведенном расследовании по несчастному случаю с работником организации.

Акт формы Н-1 расследования несчастного случая на производстве составлен в новой редакции с учетом Приказов Минтруда России № 223н от 20.04.2022 года, пример его представлен ниже. Хранится акт формы Н-1 вместе с материалами расследования в течение 45 лет. Акт имеет большую важность, так как фактически в нем устанавливается, чья вина в произошедшем. Заполненный Акт формы Н-1 подписывается всеми членами комиссии и руководителем организации, а в случае тяжелых травм у пострадавшего или его смерти - представителем инспекции по труду.

Форма 2
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.04.2022 № 223н)
Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
«____» _____________ 202__г.
Печать (при наличии печати)

АКТ № ___
о несчастном случае на производстве

(Код 3.01.)

1. Дата несчастного случая ______________________________________
                                                                  (число, месяц, год)

1.1. Время происшествия несчастного случая ______________________________ (Код 3.02.)
                                                                  (местного времени)

1.2. Количество полных часов от начала работы ____________________________ (Код 3.03.)
                                                                  (часы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
____________________________________ ______________________________ (ИНН)(ОКВЭД)
((наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
____________________________________ ______________________________ (Код 3.04.)
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
____________________________________ ____________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)

Наименование структурного подразделения
____________________________________ ____________________________________

3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
____________________________________ ______________________________ (ИНН) (ОКВЭД)
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
____________________________________ ______________________________ (Код 3.04.)
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
____________________________________ ______________________________ (Код 3.04.)
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
____________________________________ ____________________________________

5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
5.2. Пол (мужской, женский) ____________________________________ (Код 3.05.)
5.3. Дата рождения ____________________________________ (Код 3.06.)
5.4. Профессиональный статус ____________________________________ (Код 3.12.)
5.5. Статус занятости ____________________________________ (Код 3.13.)
5.6. Профессия (должность) ____________________________________ (Код 3.14.)
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________ (Код 3.07.)
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положеное ____________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся
____________________________________ ____________________________________
на иждивении пострадавшего)
____________________________________ ____________________________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

6.1. Вводный инструктаж ____________________________________
(число, месяц, год)

6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год)

6.3. Стажировка: ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)

6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
____________________________________ ____________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)

6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
____________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год, № протокола)

7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):
____________________________________ ____________________________________
(нужное подчеркнуть)                                         (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
____________________________________ ____________________________________

7.2. Психиатрическое освидетельствование ____________________________________
(число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)

7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
____________________________________ ____________________________________
(нужное подчеркнуть)                                         (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия: ____________________________________
                                                                  (число, месяц, год)
____________________________________ ____________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
____________________________________ ____________________________________
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: ____________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
____________________________________ ____________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
____________________________________ ____________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
____________________________________ ______________________________ (Код 3.08.)
(с указанием индивидуального номера рабочего места, класса (подкласса) условий труда)
____________________________________ ____________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
____________________________________ ______________________________ (ИНН)
(наименование, ИНН)
____________________________________ ____________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
____________________________________ ____________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
____________________________________ ____________________________________
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
____________________________________ ____________________________________;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
____________________________________ ____________________________________;
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)

9. Обстоятельства несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
____________________________________ ____________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
____________________________________ ____________________________________
установленные в ходе расследования)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

9.1. Вид происшествия ____________________________________ (Код 1.)
____________________________________ ____________________________________
указывается вид (тип) несчастного случая

9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
____________________________________ ______________________________ (Код МКБ)
____________________________________ ______________________________ (Код 3.01.)

9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
____________________________________ ____________________________________
(нет, да – указывается состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
____________________________________ ____________________________________
результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)

9.4. Очевидцы несчастного случая: ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)

10. Причины несчастного случая: ____________________________________
(указывается основная и сопутствующие причины
____________________________________ ____________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
____________________________________ ____________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
____________________________________ ____________________________________
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
____________________________________ ____________________________________
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
____________________________________ ____________________________________
указывается степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
____________________________________ ____________________________________
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
____________________________________ ____________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)

Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производствепострадавшму, законному представителю или иному доверенному лицу
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в Школе
68 актов и протоколов для школы. Обновление 4 августа 2023 года


скачать: Акты и Протоколы по охране труда в ДОУ
56 актов и протоколов для детского сада. Обновление 4 августа 2023 года

Новую форму акта Н-1 о расследовании несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
 

Перейти к разделам:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в детском саду

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: