
Положения
для
ДОУ

Должностные
инструкции
для ДОУ

Охрана
труда
в ДОУ

Пожарная
безопасность
в ДОУ

Документы
по ГО и ЧС
в ДОУ

Документы
для котельной
ДОУ
Акт формы Н-1 расследования несчастного случая
Новый Акт формы Н-1 о несчастном случае на производстве и его расследовании оформляется в количестве трех экземпляров: работодателю, работнику и для предоставления в ФСС. В случае получения работником производственной травмы проводится расследование в установленный срок, которое продолжается от трех до пятнадцати рабочих дней в зависимости от тяжести последствий несчастного случая. В акте формы Н-1 расследования несчастного случая отражаются основные сведения о проведенном расследовании по несчастному случаю с работником организации.
Акт формы Н-1 расследования несчастного случая на производстве составлен в новой редакции с учетом Приказов Минтруда России № 103н от 20.02.2014 и № 640 от 14.11.2016г, пример его представлен ниже. Хранится акт формы Н-1 вместе с материалами расследования в течение 45 лет. Акт имеет большую важность, так как фактически в нем устанавливается, чья вина в произошедшем. Заполненный Акт формы Н-1 подписывается всеми членами комиссии и руководителем организации, а в случае тяжелых травм у пострадавшего или его смерти - представителем инспекции по труду.
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
Форма Н-1
АКТ № ___
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
____________________________________ ____________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
____________________________________ ____________________________________
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/
____________________________________ ____________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения
____________________________________ ____________________________________
3. Организация, направившая работника
____________________________________ ____________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
____________________________________ ____________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________
пол (мужской, женский) ____________________________________
дата рождения ____________________________________
профессиональный статус ____________________________________
профессия (должность) ____________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ____________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» _______ 20___ г, по «____» ________20___ г.
____________________________________ ____________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «___» ________20___г по «____» _______ 20____ г.
____________________________________ ____________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
____________________________________ ____________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
____________________________________ ____________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
____________________________________ ____________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
____________________________________ ____________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась, указать «не проводилась»)
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (наименование, ИНН)
____________________________________ ____________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая
____________________________________ ____________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
____________________________________ ____________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
____________________________________ ____________________________________
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
____________________________________ ____________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
____________________________________ ____________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
____________________________________ ____________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
____________________________________ ____________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
____________________________________ ____________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных и
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
____________________________________ ____________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
____________________________________ ____________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
____________________________________ ____________________________________
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
____________________________________ ____________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Председатель комиссии ________________________________
Члены комиссии ________________________________
________________________________
________________________________

скачать: Акты и Протоколы по охране труда в Школе
67 актов и протоколов для школы. Обновление 12 февраля 2022 года

скачать: Акты и Протоколы по охране труда в ДОУ
55 актов и протоколов для детского сада. Обновление 12 февраля 2022 года
Новую форму акта Н-1 о расследовании несчастного случая в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.
Перейти к разделам:
Акты по охране труда в школе
Акты по охране труда в детском саду