Акт о случае профессионального заболевания

Документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника, является Акт о случае профессионального заболевания, составленный в течение трех дней после завершения расследования в пяти экземплярах, которые предназначены для работника, работодателя и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии (учреждения здравоохранения) и представителя страховой организации (страховщика).

В акте расследования случая профзаболевания должны быть доступно изложены все обстоятельства и причины возникшего у работника профессионального заболевания, а также сведения о должностных лицах, нарушивших государственные санитарно-эпидемиологические правила и (или) другие нормативные акты.

Составленный Акт расследования случая профессионального заболевания должен быть заверен подписями членов комиссии и печатью организации. Также акт о случае профзаболевания должен быть утвержден главным врачом центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и заверен печатью учреждения. Заодно со всеми материалами расследования о случае возникновения у работника профессионального заболевания акт хранится в центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование, в течение семидесяти пяти лет.

АКТ
расследования случая профессионального заболевания

от "____"______________ 20___ года



1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ___________________________________________

                          (наименование лечебно - профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _______________________________________________
4. Наименование организации _____________________________________________

                           (полное наименование, отраслевая принадлежность,

_______________________________________________________________________
форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства ________________________________
6. Профессия, должность _________________________________________________
7. Общий стаж работы ___________________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии _______________________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных
факторов ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Дата начала расследования _____________________________________________
Комиссией в составе
председателя __________________________________________________________и

                         (Ф.И.О., должность) членов комиссии

_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
_________________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:

11. Дата (время) заболевания
_________________________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Сведения о трудоспособности
_________________________________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведен на другую работу,
_________________________________________________________________________
направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Имелось  ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального
заболевания _____________________________________________________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе _________________________________________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: _________________________________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов
_________________________________________________________________________
несоблюдения технологических регламентов,
_________________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного
_________________________________________________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
_________________________________________________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
_________________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
_________________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
_________________________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии;
_________________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
_________________________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
_________________________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
_________________________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
_________________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
_________________________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
_________________________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ _____________________________________________________________

                                    (указывается

_________________________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
_________________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
_________________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
_________________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
_________________________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
_________________________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате _________________________________________________________________________

                     (указываются конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило ___________________________
_________________________________________________________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
_________________________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии ___________ /_____________________/
                          (подпись)        (фамилия, инициалы)
Члены комиссии        ___________ /_____________________/
                          (подпись)        (фамилия, инициалы)
                      ___________ /_____________________/
                          (подпись)        (фамилия, инициалы)
                      ___________ /_____________________/
                          (подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П.                                                                                  
«____» ______________ 20____ г.



Разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Центром профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, федеральной инспекцией труда, страховщиком или судом.

Форму нового акта о случае профессионального заболевания в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

 

Перейти к разделу:
Акты по охране труда для школы
Акты по охране труда для ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: