Акт о случае профессионального заболевания

Документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника, является Акт о случае профессионального заболевания, составленный в течение трех дней после завершения расследования в пяти экземплярах, которые предназначены для работника, работодателя и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии (учреждения здравоохранения) и представителя страховой организации (страховщика).

В акте расследования случая профзаболевания должны быть доступно изложены все обстоятельства и причины возникшего у работника профессионального заболевания, а также сведения о должностных лицах, нарушивших государственные санитарно-эпидемиологические правила и (или) другие нормативные акты.

Составленный Акт расследования случая профессионального заболевания должен быть заверен подписями членов комиссии и печатью организации. Также акт о случае профзаболевания должен быть утвержден главным врачом центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и заверен печатью учреждения. Заодно со всеми материалами расследования о случае возникновения у работника профессионального заболевания акт хранится в центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование, в течение семидесяти пяти лет.


АКТ
расследования случая профессионального заболевания

от "____"______________ 202__ года



1. _______________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз ________________________

4. Наименование организации ________________________

(полное наименование, отраслевая принадлежность,
________________________________ _______________________________
форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства
________________________________ _______________________________
6. Профессия, должность ________________________

7. Общий стаж работы ________________________

8. Стаж работы в данной профессии ___________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

10. Дата начала расследования ______________
Комиссией в составе
председателя ___________________
(Ф.И.О., должность)

и членов комиссии
________________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность)
________________________________ ________________________________
проведено расследование случая
 профессионального заболевания

________________________________ ________________________________
(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания
________________________________ ________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

13. Сведения о трудоспособности
________________________________ ________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность,
переведен на другую работу,

________________________________ ________________________________
направлен в учреждение государственной
службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания
________________________________ ________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе
________________________________ ________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
________________________________ ________________________________
(дается полное описание конкретных фактов
________________________________ ________________________________
несоблюдения технологических регламентов,
________________________________ ________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного
________________________________ ________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
________________________________ ________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
________________________________ ________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
________________________________ ________________________________
защитных средств, освещения;
несоблюдения правил техники

________________________________ ________________________________
безопасности, производственной санитарии;
________________________________ ________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
________________________________ ________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
________________________________ ________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
________________________________ ________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
________________________________ ________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
________________________________ ________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
________________________________ ________________________________
характеристики условий труда
работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ
________________________________ ________________________________
(указывается
________________________________ ________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
________________________________ ________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
________________________________ ________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
________________________________ ________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
________________________________ ________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
________________________________ ________________________________
трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате
________________________________ ________________________________
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
Непосредственной причиной заболевания послужило
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
________________________________ ________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
________________________________ ________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

24. Подписи членов комиссии:
Председатель комиссии ________________________
Члены комиссии _______________________________
______________________________
______________________________
М.П.
«____» ______________ 20____ г.



Разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Центром профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, федеральной инспекцией труда, страховщиком или судом.

Форму нового акта о случае профессионального заболевания в текстовом формате Word можно получить на e-mail, нажав кнопку "Добавить в корзину" в начале этой страницы.

 

Перейти к разделу:
Акты по охране труда для школы
Акты по охране труда для ДОУ

 


Если страница Вам понравилась, поделитесь в социальных сетях: